Приложение 15. Заявление об оставлении запроса без рассмотрения

Приложение 15
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

               В МКУ "УГХ СГО" / ТО ОГАУ "МФЦ"

               от ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. для гражданина;

               ______________________________________________________

               полное наименование для юридического лица)

               ______________________________________________________

                    (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, ИНН Заявителя,

                               в т.ч. для гражданина)

               ______________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

               ______________________________________________________

               ______________________________________________________

                           (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган,

               ______________________________________________________

                      дата выдачи) удостоверяющего личность или

                        подтверждающий полномочия действовать

                                 от имени Заявителя

               Адрес: _______________________________________________

               (почтовый индекс и адрес Заявителя согласно заявлению)

               ______________________________________________________

               Тел/факс: ____________________________________________

               Эл/почта: ____________________________________________

                               Заявление

                об оставлении запроса без рассмотрения

Прошу оставить без рассмотрения запрос о предоставлении муниципальной

услуги "Предоставление разрешения  на   осуществление земляных работ"

от _________N _________ по причине: _________________________________

____________________________.

Документы на бумажных носителях, приложенные к запросу прошу вернуть:

Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган / Многофункциональный центр
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________

         (указать галочкой один из перечисленных способов)

__________________   _________________   ____________________________

       (дата)             (подпись)               (Ф.И.О.)