Приложение 14. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 14
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

               В МКУ "УГХ СГО" / ТО ОГАУ "МФЦ"

               от ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. для гражданина;

               ______________________________________________________

               полное наименование для юридического лица)

               ______________________________________________________

                    (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, ИНН Заявителя,

                               в т.ч. для гражданина)

               ______________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

               ______________________________________________________

               ______________________________________________________

                           (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган,

               ______________________________________________________

                      дата выдачи) удостоверяющего личность или

                        подтверждающий полномочия действовать

                                 от имени Заявителя

               Адрес: _______________________________________________

               (почтовый индекс и адрес Заявителя согласно заявлению)

               ______________________________________________________

               Тел/факс: ____________________________________________

               Эл/почта: ____________________________________________

                               Заявление

        о выдаче дубликата документа, выданного по результатам

                  предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат документа об оказании муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" от ______

______ N __________ в связи с _______________________________________

_____________________________________________________________________