Приложение 4. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

               В МКУ "УГХ СГО" / ТО ОГАУ "МФЦ"

               от ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. для гражданина;

               ______________________________________________________

               полное наименование для юридического лица)

               ______________________________________________________

                    (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, ИНН Заявителя,

                               в т.ч. для гражданина)

               ______________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

               ______________________________________________________

               ______________________________________________________

                           (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган,

               ______________________________________________________

                      дата выдачи) удостоверяющего личность или

                        подтверждающий полномочия действовать

                                 от имени Заявителя

               Адрес: _______________________________________________

               (почтовый индекс и адрес Заявителя согласно заявлению)

               ______________________________________________________

               Тел/факс: ____________________________________________

               Эл/почта: ____________________________________________

                              Заявление

        о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу продлить разрешение на осуществление земляных работ N _________

от ___________________________________ с "___" _____________ 20___ г.

до "___" ____________ 20___ г.

Земляные работы не могут быть закончены в установленный   разрешением

срок в связи с: _____________________________________________________

                     (причины переноса сроков выполнения работ)

______________________________ __________________ ___________________

            (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)