Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

               В МКУ "УГХ СГО" / ТО ОГАУ "МФЦ"

               от ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. для гражданина;

               ______________________________________________________

               полное наименование для юридического лица)

               ______________________________________________________

                    (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, ИНН Заявителя,

                               в т.ч. для гражданина)

               ______________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

               ______________________________________________________

               ______________________________________________________

                           (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган,

               ______________________________________________________

                      дата выдачи) удостоверяющего личность или

                        подтверждающий полномочия действовать

                                 от имени Заявителя

               Адрес: _______________________________________________

               (почтовый индекс и адрес Заявителя согласно заявлению)

               ______________________________________________________

               Тел/факс: ____________________________________________

               Эл/почта: ____________________________________________

                               Заявление

          о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

    Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ в связи с

выполнением работ: __________________________________________________

                                  (наименование работ)

Адрес объекта:_______________________________________________________

Заказчик:____________________________________________________________

Подрядчик:___________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________

           (Ф.И.О. полностью (отчество при наличии) заявителя)

_____________________________________________________________________

на срок с___________________ по___________________.

_______________________ __________________ __________________________

         (Ф.И.О.)            (подпись)               (дата)