Приложение 13. Заявление об исправлении опечаток/ошибок в документе, выданном по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 13
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

               В МКУ "УГХ СГО" / ТО ОГАУ "МФЦ"

               от ___________________________________________________

                               (Ф.И.О. для гражданина;

               ______________________________________________________

               полное наименование для юридического лица)

               ______________________________________________________

                    (ОГРН для юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, ИНН Заявителя,

                               в т.ч. для гражданина)

               ______________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)

               ______________________________________________________

               ______________________________________________________

                           (документ, реквизиты документа

                           (серия, номер, выдавший орган,

               ______________________________________________________

                      дата выдачи) удостоверяющего личность или

                        подтверждающий полномочия действовать

                                 от имени Заявителя

               Адрес: _______________________________________________

               (почтовый индекс и адрес Заявителя согласно заявлению)

               ______________________________________________________

               Тел/факс: ____________________________________________

               Эл/почта: ____________________________________________

                              Заявление

 об исправлении опечаток/ошибок в документе, выданном по результатам

                  предоставления муниципальной услуги

    Прошу исправить допущенную опечатку/ ошибку в документе, выданном

в   результате   предоставления  муниципальной услуги "Предоставление

разрешения на осуществление земляных работ" N _________ от _________:

(выбрать нужное)

N	Данные (сведения), указанные в документе с ошибкой/опечаткой (подчеркнуть)	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование для внесения исправлений
1.	Наименование Заявителя (Заказчика):
2.	Адрес производства земляных работ
3.	Наименование земляных работ
4.	Вид и объем благоустройства, подлежащего восстановлению
5.	Срок производство земляных работ и восстановления благоустройства
6.	Наименование подрядной организации, выполняющей земляные работы
7.	Ф.И.О., должность ответственного лица за производство работ
8.	Срок действия разрешения
9.	Срок продления разрешения
10.	Срок закрытия разрешения
11.	Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган/Многофункциональный центр
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________

         (указать галочкой один из перечисленных способов)

__________________   _________________   ____________________________

       (дата)             (подпись)                (Ф.И.О.)