Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

                                 Герб

                   Муниципальное казённое учреждение

   "Управление городского хозяйства Снежинского городского округа"

    456770, Россия, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Ленина 30,

        телефон/факс 8 (35146) 9 25 70,  kgkhsnezhinsk@mail.ru

                   ИНН 7459005937 ОГРН 1177456102328

                              Разрешение

                    на осуществление земляных работ

N ___________                                      Дата _____________

Заявитель (заказчик): _______________________________________________

  (юридическое лицо, физическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Наименование подрядной организации, осуществляющей  земляные   работы

(при наличии): ______________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство  земляных

работ: ______________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., телефон)

Наименование    подрядной   организации,   выполняющей   работы    по

восстановлению

благоустройства: (при наличии):______________________________________

Наименование работ: _________________________________________________

Адрес производства земляных работ: __________________________________

Вид и объем благоустройства, подлежащего восстановлению: ____________

Разрешение действительно: с "____"___________20___г.

по "____"__________20___г.

Разрешение продлено: 1. с ___________ по __________;

                     2. с ___________ по __________

     Общие условия: Производство земляных работ разрешено при условии

соблюдения   "Правил  производства   земляных работ   на   территории

муниципального   образования     "Город   Снежинск",   восстановления

нарушенного  в ходе   работ   благоустройства,    соблюдения   сроков

выполнения работ, указанных в разрешении.

__________________________ Сведения о сертификате электронной подписи

уполномоченное   должностное   лицо,   Ф.И.О.  (при выдаче разрешения

   в электронной форме)

МП (при выдаче разрешения на бумажном носителе)