Приложение 11. Акт о завершении земляных работ и восстановлении благоустройства к разрешению на осуществление земляных работ

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                Форма

                     Акт от "___"__________20___г.

     о завершении земляных работ и восстановлении благоустройства

  к разрешению на осуществление земляных работ "_________ от _______

1. Место работ:______________________________________________________

2. Исполнитель работ:________________________________________________

3. Заказчик:_________________________________________________________

4. Представлены к приемке восстановленные элементы благоустройства, в

объеме:

_____________________________________________________________________

5. Земляные работы и восстановление благоустройства   осуществлены  в

сроки:

начало работ: ______________, окончание работ: ____________________.

6. Земляные   работы  и   восстановление   благоустройства территории

завершены в полном (не полном) объеме: ______________________________

                                              (указать дефекты)

Срок устранения дефектов: "___"__________20___г.

Представитель

Уполномоченного органа ______________________________________________

                         (должность, подпись, расшифровка подписи)

Представитель

Заказчика: __________________________________________________________

            (должность (при наличии),  подпись, расшифровка подписи)

Представитель

Исполнителя работ: __________________________________________________

              (должность (при наличии), подпись, расшифровка подписи)