Приложение N 1. Заявление гражданина(-ки), о выдаче разрешения на вступление в брак лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Шумерля
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет"

Заявление
гражданина(-ки), о выдаче разрешения на вступление в брак лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

                                Главе администрации города Шумерля

                                _________________________________________

                                гр. _____________________________________

                                проживающего/-ей по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданкой (гражданином) __________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей(-им) по адресу: ____________________________________________,

по следующим уважительным причинам: ____________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

Я, ___________________________________, являюсь дееспособным гражданином,

          (Ф.И.О., дата рождения)

в отношении меня судами решений о признании недееспособным не выносилось.

(если выносились, то когда и каким судом)

Даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в добровольно  представленных   мною

документах.

Дата _______________________ ___________________

                             (подпись заявителя)