Приложение N 1. Заявление на получение меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2023 г. - Постановление Администрации Орловского муниципального района Кировской области от 21 апреля 2023 г. N 251-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями о 21 апреля 2023 г.)

                                      В администрацию Орловского района

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      "___" _______________ года рождения

                                      паспорт серии _________ N ________,

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      "____" _________________________ г.

                                      Зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Являюсь ____________________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации от 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации,

     - принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключивших   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации,

     - находящегося (находившегося) на военной службе (службе) в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органах     внутренних дел

Российской Федерации и принимающего (принимавшего) участие в  специальной

военной операции на территориях Украины,  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (Нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу  организовать  обеспечение  и  доставку  твердого    топлива в

количестве  __________  куб. м. для  отопления  жилого  помещения  (дома,

квартиры),                       расположенного                        по

адресу: _________________________________________________________________

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что указанное выше жилое помещение

имеет исключительно печное отопление, и несу  полную  ответственность  за

предоставление  недостоверных  сведений  о  себе,  членах  моей   семьи и

имуществе.

     О  принятом  решении   прошу   сообщить   мне       почтой по адресу

_______________________________, электронной почтой _____________________

                               (нужное подчеркнуть)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     "___" _______________ 20___

                                            (подпись)