Приложение N 1. Уведомление о согласии на назначение старостой сельского населенного пункта муниципального образования Арбажский муниципальный округ Кировской области

Приложение N 1
к Положению
о старостах сельских населенных
пунктов муниципального образования
Арбажский муниципальный округ
Кировской области

                                 Уведомление

                     о согласии на назначение старостой

           сельского населенного пункта муниципального образования

               Арбажский муниципальный округ Кировской области

                                                        В Думу Арбажского

                                                    муниципального округа

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество полностью)

     В соответствии с Положением о старостах сельских  населенных пунктов

муниципального  образования  Арбажский  муниципальный   округ   Кировской

области, утвержденным решением Думы Арбажского муниципального  округа  от

__ .__ .____ N __/ ___,

я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество)

даю согласие на назначение меня старостой  сельского  населенного  пункта

муниципального   образования  Арбажский  муниципальный   округ  Кировской

области - _______________________________________________________________

                               (название сельского населенного пункта)

О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Образование _____________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты: ________________________________________________

Дата ________________________________ подпись ___________________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                        (наименование документа, N,

                                      сведения о дате выдачи документа

                                           и выдавшем его органе)

в целях _________________________________________________________________

                           (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

                       (указать наименование или Ф.И.О. оператора,

                    получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  до дня  отзыва в

письменной форме(1).

"___" ____________ _____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/______________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

Информация для сведения:

______________________________

     (1) Согласно  п. 8  ч. 4 ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие  в  письменной  форме  субъекта

персональных данных на обработку его персональных данных должно  включать

в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта

персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не  установлено

федеральным законом.

______________________________