Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии победителям конкурса
молодежных инициатив муниципального
образования город Ноябрьск

                                 ФОРМА

                                 ЗАЯВКА

                          на участие в отборе

Наименование проекта
Участник отбора
	Ф.И.О. (полностью)
	адрес проживания с индексом
	контактные телефоны: рабочий/домашний, мобильный
	адрес электронной почты (обязательно)
	адрес сайта проекта (при наличии)
	адреса социальных сетей (в случае размещения проекта)
География проекта
	перечислить все муниципальные образования, субъекты Российской Федерации, на которые распространяется проект
Срок реализации проекта
	продолжительность проекта (в месяцах)
	начало реализации проекта (день, месяц, год)
	окончание реализации проекта (день, месяц, год)
Финансирование
	запрашиваемая сумма (в рублях)
	имеющаяся сумма (в рублях)
	полная стоимость проекта (в рублях)

     Участник отбора _______________________ ______________________

                             подпись                  дата

                            Описание проекта

Наименование проекта
1. Краткая аннотация (не более 0,3 страницы)
2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (не более 1 станицы)
3. Основные целевые группы, на которые направлен проект
4. Основная цель и задачи проекта
5. Календарный план реализации проекта (этапы) (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
N	Мероприятие			Сроки (дд.мм.гг)		Количественные показатели реализации
	и т.д.
6. Ожидаемые результаты (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершении и в долгосрочной перспективе)
Количественные характеристики (указать детально количественные результаты)
Качественные характеристики (указать детально качественные изменения)
7. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта, с указанием их доли, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта)
8. Дальнейшая реализация проекта (укажите источники финансирования проекта после использования средств гранта - если планируется)
9. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы, включаются только запрашиваемые средства гранта)
N	Статья расходов		Стоимость (ед.), руб.		Количество единиц		Всего, руб.
	и т.д.
	Итого:

     Участник отбора _______________________ ______________________

                             подпись                  дата

     Подавая настоящую заявку на участие в отборе, подтверждаю, что

________________________________________________________________________,

                     (наименование участника отбора)

соответствует     категории      и      требованиям,     указанным      в

пунктах 1.6, 2.3 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     В  случае  получения субсидии выражаю своё согласие на осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств проверок соблюдения условий и

порядка    предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части  достижения

результатов  предоставления  субсидии,  а  также на осуществление органом

муниципального  финансового  контроля проверок в соответствии со статьями

268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Подпись участника отбора _______________/____________________