Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о комиссии

УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава администрации

                                      муниципального образования

                                     "Краснознаменский муниципальный

                                      округ Калининградской области"

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                       (инициалы, фамилия, подпись)

                                      "____" _____________ 202___ г.

                                      МП

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

      (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской

       Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _________________________________

________________________________________________________, в составе:

председатель комиссии: _____________________________________________

члены комиссии: ____________________________________________________

провела __________________ обследование утраченного имущества первой

             (дата)

необходимости.

Адрес места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен/не установлен на основании ______________________________

   (нужное подчеркнуть)               (указать, если факт проживания

                                                 установлен

____________________________________________________________________

          основания с указанием реквизитов документов

____________________________________________________________________

      (договор аренды или социального найма жилого помещения,

                      решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости

Имущество первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

        (нужное подчеркнуть)                    (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель __________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)