Приложение N 1г. Типовая форма согласия на передачу персональных данных третьим лицам

Приложение N 1г
к Порядку

                    Типовая форма согласия

        на передачу персональных данных третьим лицам

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии  _________________ N ______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____" _____________ __________ г.

свободно,   своей  волей  и   в   своем   интересе   в     соответствии с

требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" даю согласие на передачу (предоставление, доступ) уполномоченными

должностными лицами Министерства цифрового развития  Мурманской  области,

адрес: 183006, Мурманская обл., г. Мурманск, пр. Ленина, д. 75  (далее  -

Оператор) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- тип,  серия  и  номер  паспорта, дата выдачи, наименование органа,

  выдавшего паспорт

- год рождения, месяц рождения, дата рождения, место рождения, адрес

  регистрации, адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона, адрес электронной почты

следующему юридическому лицу (указать наименование юридического лица):

Комиссия  по  государственной поддержке  предпринимательских инициатив  в

Мурманской области в сфере информационных технологий и инноваций;

Министерство развития Арктики и экономики Мурманской области;

Территориальные органы федеральной налоговой службы

в целях:

- получения  государственной    услуги   субъектом   малого  и   среднего

предпринимательства;

- включения в реестр субъектов  малого  и  среднего предпринимательства -

получателей государственной поддержки.

Я   предупрежден(а),   что   передача   Оператором   персональных  данных

третьим  лицам  осуществляется  с  использованием  бумажных  носителей  и

средств    вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил

обработки  персональных  данных,  предусмотренных  Федеральным законом от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  необходимых

правовых,  организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

____________________ _____________________ ______________________________

    (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)