Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 4
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
от 06.04.2023 г. N 26-29/ОД

Форма

            Министерство жилищно-коммунального хозяйства

         и гражданской защиты населения Пензенской области

           Акт о невозможности проведения контрольного

                   (надзорного) мероприятия

             от "___" ____________ _____ г. N _______

_________________________________________________________________________

             (указываются место и время составления акта)

На основании решения о проведении _______________________________________

                                      (указывается вид контрольного

                                  (надзорного) мероприятия: документарная

                                       проверка; выездная проверка)

от "___" __________ 20___ г. N ___________

организовано контрольное (надзорное) мероприятие в отношении ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

   предпринимателя или наименование организации, индивидуальный номер

     налогоплательщика организации, адрес организации (ее филиалов,

 представительств, обособленных структурных подразделений), в отношении

        которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)

при осуществлении которого  установлена  невозможность  его  проведения в

связи с нижеследующим: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются причины невозможности проведения контрольного (надзорного)

                               мероприятия)

Прилагаемые документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного

                      (надзорного) мероприятия)

Информация   о   невозможности   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия направлена контролируемому лицу  в  порядке,  предусмотренном

ст. 21  Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_________________________________________________ _______________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного       (подпись)

   лица, проводившего контрольное (надзорное)

                  мероприятие