Приложение 2. Этапы проведения диспансерного наблюдения с учетом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов

Приложение 2
к приказу МЗ РК
N 1882пр от 30.12.2022 г.

Этапы
проведения диспансерного наблюдения с учетом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов.

Шаг 1. Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов при проведении диспансерного наблюдения.

Шаг 2. Проактивное приглашение пациентов на диспансерный прием в рамках диспансерного наблюдения.

Проактивное приглашение пациентов может проводиться посредством смс-рассылки и/или телефонного разговора. Важным является возможность записи пациента на диспансерный прием в соответствии с доступными источниками записи в дистанционном формате.

К проактивному приглашению пациентов путем телефонного звонка должен преимущественно привлекаться немедицинский персонал (в рамках МО). В случае отсутствия данной категории работников младший или средний медицинский персонал.

В рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра. Таким образом, при записи пациента на диспансерный прием при необходимости (в случае, если ранее в течение года пациент не проходил данное профилактическое мероприятие), должна быть предусмотрена одномоментная запись на ПMO, диспансеризацию, в т.ч. углубленную.

Важно обеспечить проведение ПMO и диспансеризации, в т.ч. углубленной, в минимальные сроки и с учетом оптимальной маршрутизации пациента (например, направить в день диспансерного приема в кабинет по медицинской профилактике для определения объема исследований и начала прохождения профилактических мероприятий).

В случае невозможности самостоятельного посещения медицинской организации гражданином по состоянию здоровья, организуется выход медицинского работника на дом, для проведения диспансерного осмотра на дому.

Шаг 3. В соответствии с записью пациентов из поименного списка приоритизации МО Формирует план проведения диспансерного наблюдения. В случае, если не удалось установить контакт с пациентом, необходимо провести повторное информирование в течение месяца, после чего организовать выход медицинского работника к пациенту на дом с целью диспансерного наблюдения. Для повышения качества привлечения пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием, рекомендуется проводить анализ отклика на приглашение, который рассчитывается по формуле:

Число лиц, записанных на прием к врачу по итогам обзвона х 100%

Число лиц, которым удалось дозвониться

Данный показатель должен стремиться к 100%.

Шаг 4. Непосредственное проведение диспансерного приема пациентов. Осмотр и обследование подлежащего контингента в рамках диспансерного приема проводится в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи с определением целевых значений контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения.

По итогам диспансерного приема врач при необходимости проводит коррекцию лечения (в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания), краткое профилактическое консультирование, оценивает необходимость госпитализации (в т.ч. с целью оказания ВМП), а также при необходимости направляет на реабилитационные мероприятия.

Ведется учет граждан, нуждающихся в госпитализации (в т.ч. с целью оказания BMП) и результатов оказания данного вида помощи.

Отдельное внимание стоит уделить приверженности пациента к назначенной терапии.

Шаг 5. Завершение проведения диспансерного приема. В соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми в рамках первого диспансерного приема в текущем году пациента необходимо направить на ПMO (для лиц с 18 до 39 лет проводится диспансеризация 1 раз в 3 года, с 40 м - ежегодная диспансеризация).

Каждый пациент по завершении диспансерного приема должен быть проинформирован о дате (или месяце) проведения следующего диспансерного приема.

Шаг 6. Анализ результатов диспансерного приема. Данный шаг выполняется ежеквартально и включает два направления:

1. Анализ качества проведения диспансерного наблюдения

2. Анализ качества привлечения граждан к прохождению диспансерного приема и рассчитывается по формуле:

Количество лиц, пришедших на диспансерный прием х 100%

Количество лиц, которые были записаны на диспансерный прием

Данный показатель должен стремиться к 100%.

Эффективность диспансерного наблюдения оценивается по уровню достижения показателей результативности деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения, имеющего прикрепленное население, в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" и "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхованиям Минздрава России и ФФОМС" (Письмо Минздрава России от 04.02.2022 N 11-7/И/2-1631).