Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению
о сходах граждан
в Тотемском
муниципальном округе

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения __________

__________________________________ схода граждан с формулировкой вопроса:

 (сроки проведения схода граждан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись	Подпись о согласии на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" *

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

               документа лица, собиравшего подписи)

____________________________

       (подпись и дата)

------------------------------

     * Подпись  удостоверяет  согласие  гражданина  на  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение,

удаление)    администрацией   Тотемского  муниципального  округа  (адрес:

Вологодская  область,  г. Тотьма,  ул. Володарского,  д. 4) вышеуказанных

персональных  данных  в  целях  регистрации  в  качестве  участника схода

граждан по вопросу ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________, со дня его подписания до дня письменного

отзыва данного согласия в соответствии с действующим законодательством

------------------------------