Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к Порядку
работы комиссии по подготовке
списков граждан, нуждающихся в
получении единовременной материальной
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости, единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью)
члена семьи (включая пособие на
погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера на территории муниципального
образования Узловский район

Утверждаю

Глава администрации муниципального образования

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" __________20___ г.

М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и
факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________________________

в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения жизнедеятельности ______________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	стены	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	перегородки	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	перекрытия	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	полы	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	крыша	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	окна и двери	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	отделочные работы	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	печное отопление	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	электроосвещение	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	прочие	Повреждён (частично разрушен)/ не повреждён (частично не разрушен)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/ невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/ невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/ не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного их показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности: _____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/ не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________