Приложение N 2. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к Порядку
работы комиссии по подготовке
списков граждан, нуждающихся в
получении единовременной материальной
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости, единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью)
члена семьи (включая пособие на
погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера на территории муниципального
образования Узловский район

Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________,

(указывается дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершенных детей:

1. ______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счёт: _______________________________________

Расчетный счёт: _____________________________________

Наименование банка: _________________________________

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___"_____________ _____ г. ______________ ____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"_____________ _____ г. ______________ ____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)