Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
работы комиссии по подготовке
списков граждан, нуждающихся в
получении единовременной материальной
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости, единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью)
члена семьи (включая пособие на
погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера на территории муниципального
образования Узловский район

Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________,

(указывается дата нарушения условий жизнедеятельности)__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счёт: _______________________________________

Расчетный счёт: _____________________________________

Наименование банка: _________________________________

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___" _____________ _____ г. ______________ ____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"_____________ _____ г. ______________ ____________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)