Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии областному государственному автономному
учреждению здравоохранения, подведомственному
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
для осуществления функционирования
структурного подразделения "Медицинский
центр удаленного мониторинга"

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, на ___________20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2023 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__ г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)