Приложение N 6. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии

Приложение N 6
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии областному государственному автономному
учреждению здравоохранения, подведомственному
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
для осуществления функционирования
структурного подразделения "Медицинский
центр удаленного мониторинга"

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на ___________ 20__ г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ________ 2023 года N_________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Оказание удаленных услуг населению с хроническими заболеваниями и передача вызовов врачей на дом в рамках организации работы круглосуточных "горячих линий" на базе структурного подразделения "Медицинский центр удаленного мониторинга"	Количество звонков, обработанных сотрудниками структурного подразделения "Медицинский центр удаленного мониторинга"

Руководитель организации	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)