Приложение N 1. Пояснительная записка

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии областному государственному автономному
учреждению здравоохранения, подведомственному
Департаменту здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
для осуществления функционирования
структурного подразделения "Медицинский
центр удаленного мониторинга"

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение расходов для осуществления функционирования структурного подразделения "Медицинский центр удаленного мониторинга", в размере _______ рублей.

Субсидия необходима для осуществления следующих мероприятий (перечисляются виды и информация о планируемых мероприятиях):

1. ______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________;

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности перед областным бюджетом, в том числе по возврату субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

Приложение на _____ листах.

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка.

Руководитель учреждения	_________	Фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее при наличии)

МП