Приложение 2. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение 2
к Положению
об общественном совете
при комитете финансов
Волгоградской области

                                                                    Форма

                                 АНКЕТА

                 кандидата в члены общественного совета

при _____________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти Волгоградской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

2.	Дата и место рождения
3.	Гражданство
4.	Сведения об образовании (когда и какие учебные заведения окончил), направление подготовки или специальность (квалификация) по диплому
5.	Сведения о послевузовском профессиональном образовании, ученой степени (ученом звании)
6.	Сведения о наличии (об отсутствии) судимости

7.  Сведения  о  выполняемой  с   начала  трудовой   деятельности  работе

(включая  военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.)

Период работы (службы)	Наименование организации, должность (профессия)	Местонахождение организации (в т.ч. за границей)

8. Сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  Сведения о месте жительства (пребывания), номер  мобильного  телефона

    и адрес электронной почты ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о паспорте или документе, его заменяющем (серия, номер,  кем

    и когда выдан) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные  сведения   (участие   в   выборных   представительных

    органах, общественная деятельность, другая информация по желанию) ___

_________________________________________________________________________

     Сообщение  в  анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во

включении в состав общественного совета

______________ ______________________ ___________________________________

     (дата)            (подпись)               (инициалы, фамилия)