Приложение 1. Заявление о согласии войти в состав общественного совета при комитете финансов Волгоградской области и согласии на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению
об общественном совете
при комитете финансов
Волгоградской области

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии войти в состав общественного совета

               при комитете финансов Волгоградской области

               и согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                            наименование документа,

_________________________________________________________________________

  удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи такого документа

________________________________________________________________________,

                       и данные о выдавшем его органе)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

при     отсутствии     у   меня   ограничений   для  вхождения  в  состав

общественного  совета,  предусмотренных  Федеральным  законом  от 21 июля

2014 г.    N 212-ФЗ  "Об  основах  общественного  контроля  в  Российской

Федерации"    добровольно    выражаю   согласие  на  вхождение  в  состав

общественного совета при комитете финансов Волгоградской области.

     В    целях    рассмотрения  моей  кандидатуры  я  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

свободно,  своей  волей  и в своем интересе выражаю согласие на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (наименование

________________________________________________________________________,

    в творительном падеже организации, выдвинувшей кандидатуру, адрес)

а   также   комитету  финансов  Волгоградской  области, расположенному по

адресу:  400066,  г. Волгоград,  ул. Порт-Саида, д. 7, своих персональных

данных, содержащихся в передаваемых мной документах, а именно:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     образование  (когда  и  какие учебные заведения окончил, направление

подготовки или специальность (квалификация) по диплому;

     послевузовское      профессиональное    образование    (наименование

образовательной (научной) организации), ученая степень (ученое звание);

     выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (период работы

(число,     месяц,    год),    наименование    должности,    организация,

местонахождение    организации)    (включая  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

     сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

     сведения  о  месте  жительства  (пребывания)  [адрес  регистрации  и

фактического  проживания],  номер  мобильного телефона, адрес электронной

почты;

     сведения  о паспорте или документе его заменяющем (серия, номер, кем

и когда выдан);

     иные  сведения, которые субъект персональных данных пожелал сообщить

о себе и которые отвечают целям их обработки: 1 __________________________

_____________________________

1Субъектом  персональных  данных   указываются  конкретные  персональные

данные.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     С  целями,  компетенцией  общественного  совета,  правовым  статусом

члена общественного совета ознакомлен (а).

______________ ______________________ ___________________________________

     (дата)            (подпись)               (инициалы, фамилия)