Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги "Предварительное согласование предоставления земельных участков"

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков"

Заявление
о предоставлении услуги "Предварительное
согласование предоставления земельных участков"

В администрацию муниципального образования

Заокский район

пл. им. Ленина, д. 9б, р.п. Заокский,

Тульская область, 301000

Сведения о заявителе (представителе Заявителя):

_______________________________________________________________

(полные ФИО (отчество - при наличии) физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_______________________________________________________________

(ФИО (отчество - при наличии) представителя физического лица,

руководителя или иного уполномоченного лица юридического лица)

_______________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________

(сведения о государственной регистрации юридического лица,

индивидуального предпринимателя (не заполняется в случае обращения

иностранного юридического лица):

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________

ИНН: _____________________________________)

для иностранного юридического лица:

______________________________________________________________

(сведения о внесении записи в государственный реестр

аккредитованных филиалов представительств

иностранных юридических лиц:

НЗА: _____________________________________)

Контактная информация:

______________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

______________________________________________________________

(адрес места фактического нахождения (проживания - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

______________________________________________________________

(телефон)

______________________________________________________________

(электронная почта)

Прошу предоставить услугу "Предварительное согласование предоставления земельных участков" для чего прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка с кадастровым номером (при наличии) _________________________________, категория земель _________________________________, разрешенное использование____________, расположенного по адресу ________________________, на праве _______________________.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

С учетом самостоятельного формирования данного земельного участка подтверждаю, что осведомлен (осведомлена) о возможностях его технологического присоединения (подключения) к сетям инженерных коммуникаций и текущем состоянии действующих коммуникаций, автомобильных дорог.

В случае наличия сведений о земельном участке, как о ранее учтенном объекте недвижимости, сведения о котором отсутствуют в Едином государственном реестре недвижимости, беру на себя ответственность за возможные риски формирования данного земельного участка.

____________________________________ ____________ _____________________

(Заявитель) (подпись) (инициалы, фамилия)

На обработку персональных данных Заявителя (представителя Заявителя),

содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

____________________________________ ____________ _____________________

(Заявитель) (подпись) (инициалы, фамилия)

О ходе рассмотрения и готовности результата предоставления услуги Заявитель уведомляется следующими способами:

- через личный кабинет на ЕПГУ;

- по электронной почте;

- лично на руки в АМО.

____________________________________ ____________ _____________________

(Заявитель) (подпись) (инициалы, фамилия)

"____" ___________202_г.