Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к положению "О Благодарности
городского Совета депутатов
муниципального образования
город Новотроицк"

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ная) по адресу: ___________________________________

паспорт гражданина РФ, серия ________ N __________, выдан ___________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие городскому Совету депутатов муниципального образования город Новотроицк (адрес места нахождения организации: 462359, Оренбургская область, город Новотроицк, улица Советская, дом 80) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) число, месяц, год и место рождения:

3) адрес регистрации и проживания;

4) должность, место работы, службы, род занятий;

5) образование;

6) стаж работы;

7) имеющиеся награды.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью оформления документов для награждения Благодарностью городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк.

Я ознакомлен(а), что:

1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до окончания цели обработки персональных данных;

2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) персональные данные хранятся в городском Совете депутатов муниципального образования город Новотроицк в течение срока хранения, предусмотренного номенклатурой дел городского Совета депутатов муниципального образования город Новотроицк.

Настоящим подтверждаю достоверность и точность указанных в согласии на обработку персональных данных сведений.

"___" __________20___ г. ____________-______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)