Приложение 6

Приложение 6
к Положению о погребении
и похоронном деле в
муниципальном образовании
город Новотроицк

ФОРМА
удостоверений о захоронениях

Обложка удостоверения

Администрация муниципального образования город Новотроицк Муниципальное казенное учреждение (МКУ) Адрес и телефон МКУ

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество лица, на которое зарегистрировано место захоронения (при наличии):
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище:
Номер ряда места захоронения на кладбище:
Номер места захоронения:
Площадь места захоронения (м):
Наличие ограждения места захоронения:
III. Сведения о захороненных лицах:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Тип погребения умершего:
Идентификационный номер умершего:
IV. Сведения о надмогильных сооружениях (надгробиях)
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
V. Сведения о МКУ
Наименование учреждения, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Ф.И.О. лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:

Начальник отдела жилищно-коммунального хозяйства, благоустройства и транспорта администрации муниципального образования город Новотроицк

А.В. Кацуба