Приложение N 5. Отчет об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя государственных услуг в социальной сфере в целях исполнения государственного социального заказа на оказание государственных услуг в социальной сфере, утвержденного органами государственной власти Калининградской области

Приложение N 5
к Типовой форме соглашения, заключаемого
по результатам отбора исполнителей
государственных услуг в социальной сфере
утвержденной приказом Министерства финансов
Калининградской области
от 07.04.2023 N 62

Рекомендуемый образец

Приложение N ____
к Соглашению
от ___________ N _______

Отчет
об исполнении соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя государственных услуг в социальной сфере в целях исполнения государственного социального заказа на оказание государственных услуг в социальной сфере, утвержденного органами государственной власти Калининградской области

			Коды
	на "__" _________ 20___ г.	Дата
Наименование Исполнителя		Код по сводному реестру
Организационно-правовая форма Исполнителя		код по ОКОПФ
Уполномоченный орган		по ОКПО
		глава БК
	(указывается полное наименование уполномоченного органа)
Направление деятельности 1
Периодичность 2

Сведения о фактических показателях, характеризующих объем и качество оказания государственной услуги (государственных услуг, составляющих укрупненную государственную услугу) на "___" _______ 20___ год
Наименование укрупненной государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи 1

Наименование Услуги (Услуг) 1

Условия (формы) оказания Услуги (Услуг) 1

Содержание услуги (Услуг) 1

Категории потребителей услуги (Услуг) 1

Год определения исполнителя услуг 1

Место оказания услуги (Услуг) 1

Показатель характеризующий качество оказания Услуги (Услуг)

Значение фактического показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг)

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) 3

Показатель, характеризующий объем оказания Услуги (Услуг)

Значение фактического показателя, характеризующего объем оказания государственной услуги

Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) 4

Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) 5

Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) 6

Причина превышения

наименование показателя 1

единица измерения

наименование показателя 1

единица измерения

наименование 1

код по ОКЕИ 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого по государственной услуге

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого по укрупненной государственной услуге

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Руководитель
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	"___" ________ 20___ г.

1 Указывается в соответствии с утвержденным государственным социальным заказом на оказание государственных услуг в социальной сфере, утвержденного Уполномоченным органом (далее - социальный заказ).

2 Указывается срок, установленный пунктом 4.3.8.3 Соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителя государственных услуг в социальной сфере в целях исполнения социального заказа (далее - Соглашение), в случае предоставления отчета в соответствии с указанным пунктом Соглашения или один год в случае предоставления отчета в соответствии с пунктом 4.3.8.4 Соглашения.

3 Определяется как разница Графы 10 Отчета об исполнении Соглашения (далее - Отчет) и графы 12 пункта 1 Условий оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в федеральный социальный заказ (далее - Условия оказания услуги).

4 Определяется как разница Графы 15 Отчета и графы 5, 6, 7 или 8 пункта 2 Условий оказания услуги.

5 Определяется как разница Графы 11 Отчета и графы 13 пункта 1 Условий оказания услуги.

6 Определяется как разница Графы 16 Отчета и графы 9 пункта 2 Условий оказания услуги.