Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации
города Омска
от 10 апреля 2023 г. N 323-п

"Приложение N 3-4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, расположенных на
территории города Омска"

                                    В департамент архитектуры

                                    и градостроительства

                                    Администрации города Омска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (наименование застройщика:

                                    _____________________________________

                                     для гражданина - ФИО, ИНН; телефон,

                                    _____________________________________

                                           адрес электронной почты,

                                    _____________________________________

                                        для ИП - ФИО, ОГРНИП; телефон,

                                    _____________________________________

                                         адрес электронной почты, для

                                    _____________________________________

                                    юридических лиц - полное наименование

                                    _____________________________________

                                       организации, ИНН; ОГРН, телефон,

                                    _____________________________________

                                           адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оставлении заявления о предоставлении

                  муниципальной услуги без рассмотрения

      Прошу оставить без рассмотрения заявление от ______________________

                                                        (дата подачи)

N _________________

(регистрационный N)

о предоставлении муниципальной услуги: __________________________________

                                              (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Уведомление о выполнении муниципальной услуги прошу направить:

+-----+

|     | - SMS-сообщением

+-----+

|     | - в электронной форме

+-----+

|     | - на бумажном носителе

+-----+

___________________________________________________ _____________________

    (ФИО, должность представителя заявителя или          подпись, М.П.

   реквизиты документа, подтверждающего полномочия        (при наличии)

       представителя заявителя по доверенности)