Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 5
к административному регламенту

                                   ОБРАЗЕЦ

                       ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)

                         Уполномоченного органа

_________________________________________________________________________

                        или его должностного лица

Исх. от _____________ N ___           Наименование Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                 Жалоба

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица ________

_________________________________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица ___________________

_________________________________________________________________________

(фактический адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)