Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение N 4
к административному регламенту

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

                             (для физических лиц)

_________________________                       "____"__________20___года

Я,______________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О)

_________________________________________ серия _________ N _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                        (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: ____________/________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрации     муниципального

образования

_________________________________________________________________________

моих    персональных    данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я

действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей __________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации,      паспортные

данные.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных   выше   целей,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение,   а   также

осуществление любых иных действий с моими персональными данными с  учетом

федерального законодательства.

     В   случае   неправомерного   использования      представленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "_____"_______________20___ года по окончании

оказания муниципальной услуги.

_______________________________________________

  (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)