Приложение N 1. Заявление кандидата о его согласии на включение в состав Общественного совета

Приложение N 1

                                          В комиссию по отбору кандидатур

                                            в состав Общественного совета

                                                     Ялуторовского района

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________в случае

моего избрания, даю согласие на включение меня в   состав   Общественного

совета Ялуторовского района.    С  Положением   об   Общественном  совете

Ялуторовского района, регулирующим   деятельность   членов  Общественного

совета, ознакомлен (а).

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата и место рождения ___________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Образование _____________________________________________________

     4. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     5. Место работы и занимаемая должность _____________________________

     6. Наличие государственных,    региональных,  муниципальных  наград,

поощрений _______________________________________________________________

     7. Неснятых и непогашенных судимостей не имею.

     8. Адрес места жительства __________________________________________

     9. Телефон _________________________________________________________

     10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых   выборных

должностей ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соответствие своей кандидатуры требованиям, предъявляемым Положением

об Общественном совете Ялуторовского района к его членам, подтверждаю.

     Выражаю согласие на обработку своих персональных данных, в   объеме,

необходимом для рассмотрения настоящего заявления.

     Приложения: на____ в_____ экз.

"___"___________20___г.                      ___________/_______________/

                                           (подпись, расшифровка подписи)