Приложение 1. Заявление на предоставление муниципального имущества Орловского муниципального округа Орловской области в пользование

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
в собственность и в пользование"

<*> На бланке организации (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

                                   Главе Орловского муниципального округа

                                                        Орловской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                    (ФИО гражданина в родительном падеже/

                                   полное наименование юридического лица)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (данные паспорта/адрес регистрации)

                                   тел. _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     на предоставление муниципального имущества Орловского муниципального

                 округа Орловской области в пользование

     Прошу предоставить муниципальное имущество - _______________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование, характеристики)

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (полный адрес запрашиваемого объекта)

на праве ___________________, для _______________________________________

          (указать вид права)             (цель использования)

___________________________, сроком на _________________________________.

     Ответственность    за   достоверность   предоставляемых   сведений и

документов несет заявитель.

     Даю   согласие   на   хранение  и     обработку  своих  персональных

данных в соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Наименование юридического лица,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

Ф.И.О., должность представителя) (подпись)

"___" __________ 20___ г. оттиск печати

____________ _______________ __________________________________________

Дата подпись       ФИО                  (физического лица)