Приложение N 6. Протокол опроса

Приложение N 6
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

                  (наименование исполнительного органа)

                            Протокол опроса

               к акту _________________________________

               от "___" __________ ______ г. N ________

_________________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

Опрос начат   __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Опрос окончен __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Опрос проведен: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Место проведения опроса: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

На  основании  п.  21  Правил  осуществления   государственного  контроля

(надзора)    за    соблюдением    специализированными     некоммерческими

организациями,    которые    осуществляют    деятельность,   направленную

на  обеспечение  проведения   капитального   ремонта   общего   имущества

в    многоквартирных    домах,    требований,    установленных   жилищным

законодательством,  законодательством об энергосбережении  и  о повышении

энергетической  эффективности,  к использованию  и  сохранности жилищного

фонда независимо от его формы собственности,  утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 28.09.2022 N 1702, опросил:

1.  Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   контролируемого   лица

(представителя),  иных  лиц,  располагающих  устной  информацией, имеющей

значение   для  проведения   оценки   соблюдения   контролируемым   лицом

обязательных требований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

5. Иная информация: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                             ____________________________

                                             (подпись опрашиваемого лица)

В ходе опроса была получена следующая информация: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________  ________________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего         (подпись)

      контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________  ________________________

   фамилия, имя, отчество опрашиваемого лица            (подпись)