Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области

Форма

                  (наименование исполнительного органа)

                            Протокол осмотра

                к акту _________________________________

                от "___" __________ ______ г. N ________

_________________________________________________________________________

                      (место составления протокола)

Осмотр начат   __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Осмотр окончен __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Осмотр проведен: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Место проведения осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (адрес)

От контролируемого лица присутствуют*: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица либо его

    представителя (с указанием даты и номера доверенности либо иного

       документа, на основании которого представляются интересы))

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пояснения контролируемого лица (его представителя)*: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          _______________________________________________

                          (подпись контролируемого лица / представителя)*

В ходе осмотра проводилась(-ись): _______________________________________

                                     (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________  ________________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего         (подпись)

      контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________  ________________________

  фамилия, имя, отчество контролируемого лица           (подпись)

           либо его представителя*

-----------------------------

* Не заполняется при проведении выездного обследования