Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Кому: комитет физической культуры и спорта администрации города Нефтеюганска

___________________________________________________________________

                       (наименование Комитета местного самоуправления)

от кого:

___________________________________________________________________

                    (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

___________________________________________________________________

                  (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________

    (данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес

                                   электронной почты уполномоченного лица)

___________________________________________________________________

                                     (данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

__________________________________________________________________

наименование региональной спортивной федерации по соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи *

представляет документы кандидата

_________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

дата рождения ____________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ________________

_________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________

на присвоение квалификационной категории ** "_________________________"

Действующая категория или звание кандидата *** ________________________

Наименование вида спорта:

_________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________

                                         документы, которые представил заявитель

_______________________ наименование должности уполномоченного лица организации, направляющей представление

________________ подпись

______________________ фамилия и инициалы

Дата _______________________

Примечания:

* - при обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации;

** - Спортивный судья второй категории, Спортивный судья третьей категории;

*** - укажите категорию или звание кандидата на момент подачи заявления: Спортивный судья третьей категории, Спортивный судья второй категории, Мастер спорта России международного класса, Мастер спорта России, Гроссмейстер России.