Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма

	Кому: комитет физической культуры и спорта Администрации города Нефтеюганска От кого:
	(Ф.И.О. гражданина)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

                                                      (Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________________

                                            паспорт серии номер выдан

_________________________________________________________________

                                                              (кем, когда)

проживающий(-ая) по адресу:

__________________________________________________________________

даю согласие на обработку своих персональных данных (фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного положения, образования, профессии, рода занятий, спортивного разряда, спортивного звания, квалификационной категории, ИНН, сведений государственного пенсионного страхования), то есть на любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, для целей, связанных

с ________________________________________________________________

                                                               (указать цели)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г. ___________________ ._______________________