Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов над населенными пунктами Крутинского муниципального района Омской области, а также посадки (взлета) на расположенные в границах населенных пунктов Крутинского муниципального района Омской области площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных
воздушных судов (за исключением
полетов беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъемов привязанных
аэростатов над населенными пунктами
Крутинского муниципального района
Омской области, а также посадки (взлета)
на расположенные в границах населенных
пунктов Крутинского муниципального района
Омской области площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                Форма

                                      Главе Крутинского муниципального

                                      района Омской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       с указанием должности заявителя -

                                           при подаче заявления от

                                             юридического лица)

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                           личность физического лица)

                                      ___________________________________

                                        (полное наименование с указанием

                                          организационно-правовой формы

                                                юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      (адрес места жительства/нахождения)

                                      телефон: __________________________

                                      факс: _____________________________

                                      e-mail: ___________________________

                              Заявление

           о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

      парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов,

       полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов

        беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой

     менее 0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов над населенными

       пунктами Крутинского муниципального района Омской области,

     а также посадки (взлета) на расположенные в границах населенных

        пунктов Крутинского муниципального района Омской области

        площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

                    аэронавигационной информации

     Прошу  выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных

прыжков,  демонстрационных  полетов  воздушных судов, полетов беспилотных

воздушных  судов  (за  исключением  полетов беспилотных воздушных судов с

максимальной    взлетной  массой  менее  0,25 кг),  подъемов  привязанных

аэростатов  над  населенными  пунктами  Крутинского муниципального района

Омской  области,  а  также  посадки  (взлета) на расположенные в границах

населенных  пунктов  Крутинского  муниципального  района  Омской  области

площадки,    сведения    о    которых    не   опубликованы  в  документах

аэронавигационной  информации  (далее - разрешение) (нужное подчеркнуть),

на воздушном судне,

_________________________________________________________________________

               (вид, тип, (наименование) воздушного судна,

_________________________________________________________________________

  их количество, государственный и регистрационный опознавательные знаки

                               (при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

                        (цель заявленного вида деятельности)

Дата,   время   начала   и   окончания   осуществления   заявленного вида

деятельности:

с ______ час. ______ мин. "___" _______________ 20___ г.

до ______ час. ______ мин. "___" _______________ 20___ г.

Место осуществления   заявленного   вида   деятельности   кадастровый(ые)

номер(а) участка посадки взлета), высота ________________________________

_________________________________________________________________________

Способ   получения   разрешения   либо   уведомления   об отказе в выдаче

разрешения

_________________________________________________________________________

  (лично, почтовым отправлением с уведомлением о вручении, по телефону,

 посредством электронной почты, факсимильной связи, иной способ получения

                               (указать какой)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

"___" ____________ 20__ г.   ___________    _____________________________

                              (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Документы получены ____________________________

                          (дата, подпись)

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я,    нижеподписавшийся  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места

жительства, контактный(е) телефон(ы).

     Предоставляю    право    главному   специалисту  по  мобилизационной

подготовке,  делам  ГО  и  ЧС  Администрации  Крутинского  муниципального

района  Омской  области  осуществлять  все  действия  (операции)  с моими

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    Специалист    вправе   обрабатывать  мои

персональные  данные  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"___" ____________ 2___ г.   ___________    _____________________________

                              (подпись)       (фамилия, имя, отчество)