Приложение 6. Заявление с просьбой продлить сроки осуществления земляных работ

Приложение 6
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 15.03.2023 N 448

                                    В ___________________________________

                                   от ___________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                             почтовый адрес, ФИО руководителя, контактные

                                           телефоны/факс, адрес эл.почты;

                 Ф.И.О. физ. лица, ИП, почтовый адрес, адрес регистрации,

                              адрес местожительства, реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность, контактные телефоны,

                                                         адрес эл. почты)

                                  в лице ________________________________

                                         (должность, Ф.И.О. законного

                                            представителя юр. лица)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить сроки осуществления земляных работ по разрешению N __/____

от _________

_________________________________________________________________________

                   (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ: _________________________________________________

            (сведения , идентифицирующие объект (наименование, адрес

     (местоположение); номер, кадастровый (условный)номер, площадь и иные

            характеристики в соответствии с видом имущества))

на срок

во временном варианте до "____" _________________ 202__ г.

в полном объеме до "____" _________________ 202__ г.

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время на объекте выполнены:

_________________________________________________________________________

(перечисляются фактические объемы выполненных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:

1. ___________________________________________

2. ___________________________________________

М.П. (при наличии) ______________________ _______________________________

                         (дата, подпись)          (Ф.И.О. заявителя)