Приложение 5. Заявление с просьбой предоставить разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 5
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 15.03.2023 N 448

                                    В ___________________________________

                                   от ___________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                            почтовый адрес, ФИО руководителя, контактные

                                               телефоны, адрес эл. почты;

                 Ф.И.О. физ. лица, ИП, почтовый адрес, адрес регистрации,

              адрес местожительства, реквизиты документа, удостоверяющего

                          личность, контактные телефоны, адрес эл. почты)

                                    в лице ______________________________

                     (должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (характер и вид выполняемых работ)

место производства работ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения, идентифицирующие объект (наименование, адрес (местоположение);

номер, кадастровый (условный) номер,   площадь и   иные  характеристики в

соответствии с видом имущества))

Сроки производства работ:

Начало работ "__" _____________202_ г.

Окончание работ "__" _____________202_г.

При производстве работ будут нарушены  следующие элементы благоустройства

территории:

проезжая часть дороги		а/бетонная площадка		пустырь
парковочный карман		отмостка		Малые архитектурные формы, в т.ч. ограждения
проезд		бордюрный камень		зеленые насаждения

тротуар		газон

Работы выполняются_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации,  юридический  адрес,  контактный телефон;  ФИО

физического лица, ИП)

Ответственным за осуществление работ назначен____________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации, телефон; Ф.И.О. физического

                        лица, ИП, телефон )

     Гарантирую обеспеченность  техникой   и   рабочей     силой, наличие

необходимых  материалов,  согласование  проведения   земляных     работ с

собственниками, пользователями и владельцами земельных участков;  органом

исполнительной государственной власти Вологодской области, уполномоченным

в области  сохранения,  использования,  популяризации  и  государственной

охраны  объектов  культурного  наследия  (региональным   органом   охраны

объектов культурного наследия) - в  случае  если  осуществление  земляных

работ планируется в границах объектов культурного наследия либо связанных

с их территорией земельных участков; владельцами инженерных  коммуникаций

в  случае  если  осуществление  земляных  работ  планируется     в местах

размещения  инженерных  коммуникаций,  в   соответствии   с   действующим

законодательством Российской Федерации.

     Гарантирую осуществление всех работ в  соответствии  с  требованиями

Правил благоустройства территории Усть-Кубинского муниципального  округа,

утвержденных решением Представительного Собрания  округа  от  28  декабря

2022 года N 144.

     За невыполнение данных обязательств предупрежден об  ответственности

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

М.П. (при наличии) ________________ _____________________________________

                   (дата, подпись)         (Ф.И.О. заявителя)