Приложение 4. Разрешение на продление сроков осуществления земляных работ к разрешению на право осуществления земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 15.03.2023 N 448

              Разрешение на продление сроков осуществления

          земляных работ к разрешению на право осуществления

                  земляных работ N _______ от ___________

ЗАЯВИТЕЛЮ _______________________________________________________________

                       (наименование юридического или физического лица)

на осуществление земляных работ: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(характер и вид производимых работ)______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

Место производства работ: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ_________________ Продлено до________________________________

Восстановление благоустройства во временном варианте ____________________

_________________________________________________________________________

Продлено до _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Восстановление благоустройства в полном объеме___________________________

Продлено до _____________________________________________________________

Ответственный за условия производства работ:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации, телефон; Ф.И.О. физического

                      лица, ИП, телефон )

МП (при наличии)

Разрешение подготовил ___________________________________________________

                                  (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение выдал ________________________________________________________

                                  (подпись, Ф.И.О.)

Разрешение получил ______________________________________________________

                              (дата, подпись, Ф.И.О. заявителя)