Приложение N 7. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Онкогематология"

Приложение N 7

	"Утверждаю" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П.
ФИО ГВС: __________________________________________

Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Онкогематология"

N п/п	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	Ориент. цена с НДС (руб)	Потребность, в упак	Итого, руб	Указать количество пациентов	Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.)
1	Бозутиниб	таблетки покрытые пленочной оболочкой 500 мг N 28	119 881,22		0,00		*
2	Дазатиниб	таблетки покрытые пленочной оболочкой 100 мг 30 шт	209 010,70		0,00		*
3	Нилотиниб	капсулы 200 мг 120 шт	186 356,99		0,00		*
4	Руксолитиниб	таблетки 15 мг 56 шт	222 649,98		0,00		*
5	Руксолитиниб	таблетки 20 мг 56 шт	251 056,20		0,00		*
6	Ибрутиниб	капсулы, 140 мг 90 шт	491 905,42		0,00		*
7	Помалидомид	капсулы 4 мг 21 шт	344 520,00		0,00		*
8	Иксазомиб	капсулы 4 мг 3 шт	242 440,00		0,00		*
9	Венетоклакс	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг 7 шт	14 326,77		0,00		*
10	Венетоклакс	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг 7 шт	28 653,54		0,00		*
11	Венетоклакс	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг 14 шт	57 307,08		0,00		*
12	Венетоклакс	таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг 112 шт	458 453,84		0,00		*
13	Анагрелид	капсулы 0,5 мг 100 шт	29 920,00		0,00		*
14	Анагрелид	капсулы 1,0 мг 100 шт	59 000,00		0,00		*
15	Позаконазол	суспензия для приема внутрь 40 мг/мл 105 мл, флакон	32 676,30		0,00		*
16	Акалабрутиниб	капсулы 100 мг 60 шт	415 976,00		0,00		*
17	Траметиниб	таблетки покрытые пленочной оболочкой 2 мг 30 шт	112 339,52		0,00		*
18	Полатузумаб ведотин	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 140 мг, флакон	1 402 000,00		0,00		*
19	Дувелисиб	капсулы 15 мг 56 шт	448 015,00		0,00		*
20	Дувелисиб	капсулы 25 мг 56 шт	448 015,00		0,00		*
21	Мидостаурин	капсулы, 25 мг 56 шт	232 114,60		0,00		*
22	Занубрутиниб	капсулы 80 мг 120 шт	854 187,85		0,00		*
				Итого:	0,00

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты

Персонифицированный реестр
пациентов, получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами, подлежащими персонифицированному учету по профилю "Онкогематология"

N	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	ФИО пациента	Дата рождения	Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год	Потребность на 1 месяц, в упаковках	Потребность на 1 год, в упаковках	Адрес проживания, место прикрепления для медицинского обслуживания

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты