Приложение N 8. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Нефрология"

Приложение N 8

	"Утверждаю" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П.
ФИО ГВС: __________________________________________

Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Нефрология"

N п/п	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	Ориент. цена с НДС (руб)	Потребность, в упак	Итого, руб	Указать количество пациентов	Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.)
1	Железа (III) гидроксид декстран	раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл 2 мл - ампулы (5)	6 510,00		0,00		*
2	Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат	раствор для внутривенного введения, 100 мг/мл, 2 мл - ампулы (5)	8 474,97		0,00		*
3	Железа карбоксимальтозат	раствор для внутривенного введения, 50 мг/мл, 2 мл - флаконы (5)	4 848,80		0,00		*
4	Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс	раствор для внутривенного введения 20 мг/мл, 5 мл - ампулы (5)	3 573,20		0,00		*
5	Метоксиполиэтиленгликоль - эпоэтин бета	раствор для внутривенного и подкожного введения 75 мкг, 0.3 мл - шприц-тюбики - упаковки ячейковые контурные /в комплекте с иглой стерильной/	9 306,78		0,00		*
6	Метоксиполиэтиленгликоль - эпоэтин бета	раствор для внутривенного и подкожного введения, 100 мкг/0.3 мл, - шприц-тюбики (1) / в комплекте с иглой для инъекций / - контурная ячейковая упаковка (1) - пачки картонные	9 306,78		0,00		*
7	Дарбэпоэтин альфа	раствор для инъекций 30 мкг, 0,3 мл - шприцы (1) - упаковки ячейковые контурные (1)	3 192,83		0,00		*
8	Эпоэтин альфа	раствор для внутривенного и подкожного введения, 10000 МЕ, 0,25 мл (2500 МЕ) - шприц с устройством защиты иглы (6)	4 853,41		0,00		*
	Эпоэтин альфа	раствор для внутривенного и подкожного введения, 2 тыс. МЕ/мл, 1 мл - шприцы (6)	4 853,41		0,00
9	Цинакалцет	таблетки покрытые пленочной оболочкой, 30 мг, 28 шт	9 259,68		0,00		*
10	Этелкальцетид	раствор для внутривенного введения 2,5 мг/0,5 мл 0.500 мл - флаконы (6)	5 713,21		0,00		*
	Севеламер	таблетки покрытые пленочной оболочкой 800 мг, 180 шт	6 673,48		0,00		*
11	Железа (III) оксигидроксида, сахарозы и крахмала	таблетки жевательные 500 мг, 90 шт	12 201,78		0,00		*
12	Парикальцитол	раствор для внутривенного введения 5 мкг/мл, 1 мл - ампулы (5)	4 036,60		0,00		*
13	Надропарин кальция	раствор для подкожного введения 5700 анти-Ха МЕ/0,6 мл, шприцы (2), блистеры (5)	4 825,00		0,00		*
14	Надропарин кальция	раствор для подкожного введения 3800 анти-Ха МЕ/0,4 мл, шприцы (2), блистеры (5)	3 565,00		0,00		*
15	Эноксапарин натрия	раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - шприцы с защитной системой иглы (2)- упаковки ячейковые контурные (5)	2180,05		0,00		*
16	Эноксапарин натрия	раствор для инъекций 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл - шприцы с защитной системой иглы (2)	2968,61		0,00		*
				Итого:	0,00

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты

Персонифицированный реестр
пациентов, получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами, подлежащими персонифицированному учету по профилю "Нефрология"

N	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	ФИО пациента	Дата рождения	Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год	Потребность на 1 месяц, в упаковках	Потребность на 1 год, в упаковках

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты