Приложение N 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Ревматология"

Приложение N 3

	"Утверждаю" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П.
Наименование медицинской организации: _______________________________________

Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Ревматология"

N п/п	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	Ориент. цена с НДС (руб)	Потребность, в упак	Итого, руб	Указать количество пациентов	Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.)	Примечание
1	абатацепт	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий, 250 мг, - флаконы (1)	18 643,53		0,00		*
2	абатацепт	раствор для подкожного введения 125 мг/мл, 1.007 мл - шприцы (4)	72 170,29		0,00		*
3	адалимумаб	раствор для подкожного введения, 40 мг/0.8 мл, 0.8 мл - шприцы (2)	43 222,34		0,00		*
4	адалимумаб	раствор для подкожного введения, 40 мг|0.4 мл, 0.4 мл - шприцы (2)	55 390,36		0,00		*	При назначении пациенту по ТН Хумира необходимо предоставить копию ВК
5	апремиласт	таблетки покрытые пленочной оболочкой, 30 мг 56 шт	46 050,86		0,00		*
6	апремиласт	таблетки покрытые пленочной оболочкой, / в комплекте: таблетки покрытые пленочной оболочкой, блистер (1): 10 мг - 4 шт., 20 мг - 4 шт, 30 мг - 5 шт. и таблетки покрытые пленочной оболочкой, блистер (1): 30 мг - 14 шт.	22 205,43		0,00		*
7	барицитиниб	таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 4 мг 28 шт	51 370,38		0,00		*
8	белимумаб	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий, 400 мг, - флаконы (1)	27 115,00		0,00		*
9	белимумаб	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий, 120 мг, - флаконы (1)	8 134,50		0,00		*
10	голимумаб	раствор для подкожного введения, 50 мг/0.5 мл, 0.5 мл - шприц-ручки (1)	61 507,75		0,00		*
	гуселькумаб	раствор для подкожного введения, 100 мг/мл, 1 мл - шприцы (1)	162 037,96		0,00		*
11	иксекизумаб	раствор для подкожного введения, 80 мг/мл, 1 мл - шприцы (1)	60 584,82		0,00		*
12	золедроновая кислота	раствор для инфузий, 5 мг/100 мл, 100 мл - флаконы (1)	15 758,94		0,00		*
13	инфликсимаб	лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий, 100 мг, - флакон (1)	23 953,58		0,00		*
14	меполизумаб	лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 100 мг, 1 шт. - флаконы (1)	66 690,14		0,00		*
15	метотрексат	раствор для подкожного введения 50 мг/мл 0.2 мл - шприцы	721,89		0,00		*
16	метотрексат	раствор для подкожного введения 50 мг/мл 0.3 мл - шприцы	1 085,73		0,00		*
17	метотрексат	раствор для подкожного введения 50 мг/мл 0.4 мл - шприцы	1 111,40		0,00		*
18	нетакимаб	раствор для подкожного введения, 60 мг/мл, 2 шт. шприц в автоинжекторе 1 мл	23 200,00		0,00		*
19	олокизумаб	раствор для подкожного введения, 160 мг/мл, 0.4 мл - флаконы (1)	49 764,00		0,00		*
20	ритуксимаб	концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл, 50 мл - флаконы (1)	69 542,00		0,00		*
21	ритуксимаб	концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/ мл, 10 мл - флакон (2)	29 314,77		0,00		*
22	сарилумаб	раствор для подкожного введения, 131.6 мг/мл, 1.14 мл - шприц (2)	68 624,68		0,00		*
23	сарилумаб	раствор для подкожного введения, 175 мг/мл, 1.14 мл - шприц (2)	68 624,68		0,00		*
24	секукинумаб	раствор для подкожного введения, 150 мг/мл, 1 мл - шприцы (1)	44 084,09		0,00		*
25	тофацитиниб	таблетки покрытые пленочной оболочкой, 5 мг 56 шт	51 370,38		0,00		*
26	тоцилизумаб	концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл, 10 мл - флаконы (1)	25 145,88		0,00		*
27	тоцилизумаб	концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл, 4 мл - флаконы (1)	10 058,64		0,00		*
28	тоцилизумаб	концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл, 20 мл - флаконы (1)	44 883,27		0,00		*
29	тоцилизумаб	раствор для подкожного введения, 162 мг/0.9 мл, - шприц-тюбики (4)	67 696,26		0,00		*
30	упадацитиниб	таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг 28 шт	48 801,85		0,00		*
31	устекинумаб	раствор для подкожного введения, 90 мг/мл, 1 мл - шприцы (1)	200 413,08		0,00		*
32	устекинумаб	раствор для подкожного введения, 45 мг/0.5 мл, 0.5 мл - флакон (1)	197 120,24		0,00		*
33	цертолизумаба пэгол	раствор для подкожного введения 200 мг/мл, 1 мл шприцы (2)	57 874,20		0,00		*
34	этанерцепт	лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 25 мг, 1 шт. - флаконы (4)	26 821,58		0,00		*
35	этанерцепт	раствор для подкожного введения 50 мг/мл, 1 мл - флакон флаконы (4)	58 172,84		0,00		*
				Итого:	0,00

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты

Персонифицированный реестр
пациентов, получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами, подлежащими персонифицированному учету по профилю "Ревматология"

N	МНН	Лекарственная форма, дозировка, комплектность	ФИО пациента	Дата рождения	Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год	Потребность на 1 месяц, в упаковках	Потребность на 1 год, в упаковках

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты