Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 12 октября 2022 г. N 01-07/1466 "О централизации закупок поставок лекарственных средств для обеспечения нужд отдельных категорий граждан"
- Приложение N 4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Эндокринология"
Приложение N 4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Эндокринология"
Приложение N 4
|
|
"Утверждаю" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П. |
|
| |
|
Наименование медицинской организации: _______________________________________ | |
Перечень
лекарственных препаратов для медицинского применения по профилю "Эндокринология"
|
N |
МНН |
Лекарственная форма, дозировка, фасовка (комплектность упаковки) |
Ориент. цена с НДС (руб) |
Потребность, в упак |
Итого, руб |
Указать количество пациентов |
Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.) |
Примечание |
|
1 |
Алоглиптин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 12.5 мг, 28 шт. |
1 088,85 |
|
0,00 |
|
|
|
|
2 |
Алоглиптин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 25 мг, 28 шт. |
1 361,52 |
|
0,00 |
|
|
|
|
3 |
Алоглиптин+Пиоглитазон |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг+15 мг - 28 шт. |
4 521,00 |
|
0,00 |
|
|
|
|
4 |
Алоглиптин+Пиоглитазон |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг+30 мг - 28 шт. |
4 521,00 |
|
0,00 |
|
|
|
|
5 |
Вилдаглиптин |
таблетки, 50 мг, 28 шт. |
826,15 |
|
0,00 |
|
|
|
|
6 |
Гозоглиптин |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 30 мг, 28 шт. |
1 196,89 |
|
0,00 |
|
|
|
|
7 |
Глибенкламид |
таблетки, 1.75 мг, 120 шт. |
132,78 |
|
0,00 |
|
|
|
|
8 |
Глибенкламид |
таблетки, 3.5 мг, 120 шт. |
172,40 |
|
0,00 |
|
|
|
|
9 |
Глибенкламид |
таблетки, 5 мг, 120 шт. |
134,43 |
|
0,00 |
|
|
|
|
10 |
Гликлазид |
таблетки 40 мг, 30 шт. |
131,56 |
|
0,00 |
|
|
|
|
11 |
Гликлазид |
таблетки 80 мг, 60 шт. |
142,48 |
|
0,00 |
|
|
|
|
12 |
Гликлазид |
таблетки пролонгированного действия 30 мг, 30 шт. |
157,09 |
|
0,00 |
|
|
|
|
13 |
Гликлазид |
таблетки пролонгированного действия 60 мг, 30 шт. |
228,98 |
|
0,00 |
|
|
|
|
14 |
Гликлазид |
таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг, 30 шт. |
114,40 |
|
0,00 |
|
|
|
|
15 |
Гликлазид |
таблетки с модифицированным высвобождением, 60 мг, 30 шт. |
240,43 |
|
0,00 |
|
|
|
|
16 |
Гликлазид |
таблетки с пролонгированным высвобождением, 90 мг, 30 шт. |
243,24 |
|
0,00 |
|
|
|
|
17 |
Дапаглифлозин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, 30 шт. |
2 765,74 |
|
0,00 |
|
|
|
|
18 |
Дапаглифлозин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 30 шт. |
1 301,52 |
|
0,00 |
|
|
|
|
19 |
Дулаглутид |
раствор для подкожного введения, 1.5 мг/0.5 мл, 0.5 мл - шприцы в шприц-ручках (4) |
6 345,24 |
|
0,00 |
|
|
|
|
20 |
Дулаглутид |
раствор для подкожного введения, 0.75 мг/0.5 мл, 0.5 мл - шприцы в шприц-ручках (4) |
6 345,24 |
|
0,00 |
|
|
|
|
21 |
Инсулин аспарт |
раствор для подкожного и внутривенного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи + шприц-ручки (5) |
2 050,38 |
|
0,00 |
|
|
При назначении пациенту по ТН Новорапид необходимо предоставить копию ВК |
|
22 |
Инсулин аспарт+никотинамид (витамин В3) |
раствор для подкожного и внутривенного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручках (5) |
2 121,08 |
|
0,00 |
|
* |
При назначении пациенту по ТН Фиасп необходимо заполнить персонифицированный список пациентов |
|
23 |
Инсулин аспарт двухфазный |
суспензия для подкожного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручке (5) |
2 120,71 |
|
0,00 |
|
|
|
|
24 |
Инсулин гларгин |
раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - шприц-ручки (5) |
3 379,89 |
|
0,00 |
|
|
При назначении пациенту по ТН Лантус необходимо предоставить копию ВК |
|
25 |
Инсулин гларгин |
раствор для подкожного введения, 300 ЕД/мл, 1.5 мл - картридж в шприц-ручке (5) |
5 440,71 |
|
0,00 |
|
|
|
|
26 |
Инсулин гларгин + ликсисенатид |
раствор для подкожного введения, 100 ЕД/мл+50 мкг/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручках (3) |
4 662,50 |
|
0,00 |
|
|
|
|
27 |
Инсулин гларгин + ликсисенатид |
раствор для подкожного введения, 100 ЕД/мл+33 мкг/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручках (3) |
3 720,82 |
|
0,00 |
|
|
|
|
28 |
Инсулин глулизин |
раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - шприц-ручки (5) |
2 054,08 |
|
0,00 |
|
|
|
|
29 |
Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] |
суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 3 мл - картриджи (5) |
1 325,13 |
|
0,00 |
|
|
|
|
30 |
Инсулин деглудек |
раствор для подкожного введения, 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручках (5) |
4 800,86 |
|
0,00 |
|
|
|
|
31 |
Инсулин деглудек +лираглутид* |
раствор для подкожного введения, 100 ед/мл +3,6 мг на мл, шприц-ручки 3 мл N 5 |
19 206,00 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
32 |
Инсулин деглудек+Инсулин аспарт |
раствор для подкожного введения, 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи (5) |
3 354,21 |
|
0,00 |
|
|
|
|
33 |
Инсулин детемир |
раствор для подкожного введения 100 ЕД/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручке (5) |
2 894,95 |
|
0,00 |
|
|
|
|
34 |
Инсулин - изофан (человеческий генно-инженерный) |
суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 3 мл - картриджи (5) |
1 670,92 |
|
0,00 |
|
|
|
|
35 |
Инсулин лизпро |
раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл - картридж в шприц-ручке (5) |
2 000,21 |
|
0,00 |
|
|
|
|
36 |
Инсулин лизпро двухфазный |
суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл - картриджи в шприц-ручках (5) |
2 007,66 |
|
0,00 |
|
|
|
|
37 |
Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) |
раствор для инъекций, 100 МЕ/мл, 3 мл - картриджи (5) |
1 670,92 |
|
0,00 |
|
|
|
|
38 |
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] |
суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 3 мл - картриджи (5) |
1 670,92 |
|
0,00 |
|
|
|
|
39 |
Ипраглифлозин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 30 шт. |
2 702,57 |
|
0,00 |
|
|
|
|
40 |
Ликсисенатид |
раствор для подкожного введения, 0.05 мг/мл (10 мкг/доза), 3 мл - картриджи в шприц-ручках (1) |
1 270,39 |
|
0,00 |
|
|
|
|
41 |
Линаглиптин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 30 шт. |
1 860,64 |
|
0,00 |
|
|
|
|
42 |
Метформин |
таблетки 500 мг, 60 шт. |
128,30 |
|
0,00 |
|
|
|
|
43 |
Метформин |
таблетки, 1000 мг, 60 шт. |
186,17 |
|
0,00 |
|
|
|
|
44 |
Метформин |
таблетки, 850 мг, 60 шт. |
194,53 |
|
0,00 |
|
|
|
|
45 |
Репаглинид |
таблетки 0,5 мг, 30 шт. |
201,52 |
|
0,00 |
|
|
|
|
46 |
Репаглинид |
таблетки 1 мг, 30 шт. |
232,82 |
|
0,00 |
|
|
|
|
47 |
Репаглинид |
таблетки 2 мг, 30 шт. |
295,52 |
|
0,00 |
|
|
|
|
48 |
Саксаглиптин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 мг, 30 шт. |
2 028,46 |
|
0,00 |
|
|
|
|
49 |
Семаглутид |
раствор для подкожного введения 1.34 мг/мл 1.5 мл - картриджи в шприц-ручках 6 шт |
7 423,47 |
|
0,00 |
|
|
|
|
50 |
Семаглутид |
раствор для подкожного введения 1.34 мг/мл 3 мл - картриджи в шприц-ручках 4 шт |
7 423,47 |
|
0,00 |
|
|
|
|
51 |
Ситаглиптин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 100 мг, 28 шт. |
1 714,45 |
|
0,00 |
|
|
|
|
52 |
Эвоглиптин |
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 28 шт. |
1 152,23 |
|
0,00 |
|
|
|
|
53 |
Эмпаглифлозин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, 30 шт. |
3 035,22 |
|
0,00 |
|
|
|
|
54 |
Эмпаглифлозин |
таблетки покрытые пленочной оболочкой, 25 мг, 30 шт. |
3 035,22 |
|
0,00 |
|
|
|
|
55 |
Ланреотид* |
гель для подкожного введения пролонгированного действия, 120 мг, - шприц (1) |
57 547,60 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
56 |
Ланреотид* |
гель для подкожного введения пролонгированного действия, 60 мг, - шприцы (1) |
28 773,80 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
57 |
Ланреотид* |
гель для подкожного введения пролонгированного действия, 90 мг, - шприцы (1) |
43 160,70 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
58 |
Октреотид* |
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 30 мг - флаконы темного стекла - упаковки ячейковые контурные /в комплекте с растворителем (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций, иглой для растворителя |
50 258,58 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
59 |
Октреотид* |
лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, 20 мг, 1 шт. - флаконы темного стекла (1) / в комплекте с растворителем: маннитол 0.8% (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций, иглой для растворителя |
34 276,98 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
60 |
Октреотид* |
микросферы для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, 10 мг, 10 мг - флаконы темного стекла (1) / в комплекте с: растворителем - маннита раствор 0.8% (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций |
27 561,60 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
61 |
Октреотид* |
микросферы для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, 10 мг, 10 мг - флаконы темного стекла (1) / в комплекте с: растворителем - маннита раствор 0.8% (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций |
27 561,70 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
62 |
Октреотид* |
микросферы для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, 20 мг, - флаконы темного стекла (1) / в комплекте с: растворителем - маннита раствор 0.8% (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций |
34 196,80 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
63 |
Октреотид* |
микросферы для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, 30 мг, 30 мг - флаконы темного стекла (1) / в комплекте с: растворителем - маннита раствор 0.8% (ампулы) 2 мл, шприцем одноразовым, иглой для инъекций |
50 146,80 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
64 |
Пасиреотид* |
раствор для подкожного введения, 0.3 мг/мл, 1 мл - ампулы (60) |
150 530,72 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
65 |
Пасиреотид* |
раствор для подкожного введения, 0.6 мг/мл, 1 мл - ампулы (60) |
190 389,23 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
66 |
Пасиреотид* |
раствор для подкожного введения, 0.9 мг/мл, 1 мл - ампулы (60) |
204 184,01 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
67 |
Пэгвисомант* |
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 10 мг, - флаконы (30) / в комплекте с растворителем (шприцы с иглами) 1 мл - 30 шт. |
154 420,37 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
68 |
Пэгвисомант* |
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 15 мг, - флаконы (30) / в комплекте с растворителем (шприцы с иглами) 1 мл - 30 шт. |
231 630,57 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
69 |
Пэгвисомант* |
лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 20 мг, - флаконы (30) |
308 840,76 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
70 |
Тестостерон* |
гель для наружного применения, 10 мг/г, 75 г - флаконы с помпой-дозатором (2) |
4635,45 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
71 |
Тестостерон* |
гель для наружного применения, 10 мг/г, 5 г - пакеты (30) |
3244,49 |
|
0,00 |
|
* |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
0,00 |
|
|
|
|
|
Ответственный: |
должность |
____________ |
_____________ |
|
|
|
|
подпись |
ФИО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон: |
_____________ |
|
|
|
|
Адрес электронной почты |
|
|
|
Персонифицированный реестр
пациентов, получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами, подлежащими персонифицированному учету по профилю "Эндокринология" (Сахарный диабет, акромегалия)
|
N |
МНН |
Лекарственная форма, дозировка, комплектность |
ФИО пациента |
Дата рождения |
Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год |
Потребность на 1 месяц, в упаковках |
Потребность на 1 год, в упаковках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный: |
должность |
____________ |
_____________ |
|
|
|
|
подпись |
ФИО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон: |
_____________ |
|
|
|
|
Адрес электронной почты |
|
|
|