Приложение N 5. Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг

Приложение N 5

	"Согласовано" Руководитель МО ______________________ _________ "____" _____________ 20____ г. М.П.
Наименование медицинской организации: _______________________________________

Перечень
медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг

N	Наименование и характеристика товара, комплектность упаковки	Ориент. цена с НДС (руб)	Единица измерения	Частота предоставления	Прогнозная годовая потребность в 2023 году	Итого, руб	Заполнить персонифицированный список пациентов, получающих данное лечение (на 2 стр.)
1	Игла к инсулин инжектору диаметром 8 мм, не менее 100 штук в упаковке	810,00	упак			0
2	Игла к инсулин инжектору диаметром 6 мм, не менее 100 штук в упаковке	810,00	упак			0
3	Игла к инсулин инжектору диаметром 4 мм, не менее 100 штук в упаковке	810,00	упак			0
4	Тест-полоски Акку-Чек Перформа к глюкометру не менее 100 тест-полосок в упаковке	1 740,00	упак			0
5	Тест-полоски Акку-Чек Актив к глюкометру не менее 100 тест-полосок в упаковке	2 020,00	упак			0
6	Тест-полоски Ван Тач Селект плюс к глюкометру не менее 100 тест-полосок в упаковке	2 310,00	упак			0
7	Тест-полоски Ван Тач Ультра к глюкометру не менее 100 тест-полосок в упаковке	2 500,00	упак			0
8	Тест-полоски Ван Тач Верио к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	2 149,00	упак			0
9	Тест-полоски АйЧек к глюкометру не менее 100 тест-полосок в упаковке	680,00	упак			0
10	Тест-полоски Контур ТС к глюкометру к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	900,00	упак			0
11	Тест-полоски Контур Плюс к глюкометру к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	900,00	упак			0
12	Тест-полоски Сателлит экспресс ПКГ-03 к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	430,20	упак			0
13	Тест-полоски Диаконт к глюкометру к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	500,00	упак			0
14	Тест-полоски Клевер Чек к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	700,00	упак			0
15	Тест-полоски Gmate к глюкометру не менее 50 тест-полосок в упаковке	599,66	упак			0
16	Тест-полоски SelfiChek Prim не менее 50 тест-полосок в упаковке	691,40	упак			0
17	Тест-полоски SelfiChek Regular не менее 50 тест-полосок в упаковке	532,44	упак			0
18	Резервуар для амбулаторной инсулиновой инфузионной помпы Акку-Чек N 5	1 536,95	упак (в упаковке по 5 штук)	60 - 120 штук (из расчета 1 резервуар к инсулиновой помпе - на 3 - 6 дней), то есть в среднем 90 штук		0	*
19	Инфузионные наборы к инсулиновой помпе Акку-Чек N 10	9 592,80	упак (в упаковке по 10 штук)	120 - 180 штук (из расчета 1 инфузионный набор к инсулиновой помпе на 2 - 3 дня), то есть в среднем 150 штук		0	*
20	Резервуар для амбулаторной инсулиновой инфузионной помпы Минимед N 5	1 016,65	упак (в упаковке по 5 штук)	60 - 120 штук (из расчета 1 резервуар к инсулиновой помпе - на 3 - 6 дней), то есть в среднем 90 штук		0	*
21	Инфузионные наборы к инсулиновой помпе Минимед N 10	9 286,60	упак (в упаковке по 10 штук)	120 - 180 штук (из расчета 1 инфузионный набор к инсулиновой помпе на 2 - 3 дня), то есть в среднем 150 штук		0	*
22	Трансмиттер Guardian Connect (к системе НМГ Guardian Connect)	39 000,00	штука	Ежегодно		0	*
23	Сенсор для мониторирования глюкозы Enlite ММТ-7008 (к системе НМГ Guardian Connect)	5 949,20	штука	61 сенсор (1 сенсор на 6 дней)		0	*
24	Сканер FreeStyle Libre (к системе НМГ FreeStyle Libre)	6 500,00	штука	Каждые 3 года		0	*
25	Датчик FreeStyle Libre (к системе НМГ FreeStyle Libre)	5 921,11	штука	26 датчиков (1 датчик на 14 дней)		0	*
26	Трансмиттер Guardian 2 Link (к системе НМГ в составе инсулиновой помпы MiniMed 640G)	48 800,00	штука	Ежегодно		0	*
27	Сенсор для мониторирования глюкозы Enlite ММТ-7008 (к системе НМГ в составе инсулиновой помпы MiniMed 640G)	5 949,20	штука	61 сенсор (1 сенсор на 6 дней)		0	*
28	Трансмиттер MiniLink ММТ-7703 (В составе инсулиновой помпы MiniMed Paradigm VEO или MiniMed Paradigm REAL-Time)	39 900,00	штука	Ежегодно		0	*
29	Сенсор для мониторирования глюкозы Enlite ММТ-7008 (В составе инсулиновой помпы MiniMed Paradigm VEO или MiniMed Paradigm REAL-Time)	5 949,20	штука	61 сенсор (1 сенсор на 6 дней)		0	*
					Итого:	0

------------------------------

* потребность формируется на пациентов, получающих льготу в соответствии с ПП РФ N 890

------------------------------

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты

Персонифицированный реестр пациентов

N	ФИО пациента	Дата рождения	Схема лечения, кратность приема в день, в месяц, в год	Потребность на 1 месяц, в упаковках	Потребность на 1 год, в упаковках

	Ответственный:	должность	____________	_____________
			подпись	ФИО
	Телефон:	_____________
	Адрес электронной почты