Приложение N 4. Заявление на выплату пособия, связанного с погребением нетрудоспособных членов семьи мобилизованного гражданина, зарегистрированных по месту жительства на территории городского округа Рефтинский

Приложение N 4
Утверждено
решением Думы городского
округа Рефтинский
от 28.03.2023 г. N 124
"Об утверждении дополнительных мер
социальной поддержки для лиц, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной
операции и лиц, призванных на военную
службу по мобилизации"

Заявление на выплату пособия, связанного с погребением нетрудоспособных

  членов семьи мобилизованного гражданина, зарегистрированных по месту

        жительства на территории городского округа Рефтинский

                              Главе городского округа Рефтинский

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                           (Ф.И.О заявителя)

                              проживающего по адресу ____________________

                              ___________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                           (вид документа,

                              ___________________________________________

                                             серия, номер,

                              ___________________________________________

                                      кем и когда выдан документ)

                              СНИЛС______________________________________

                              Телефон____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  выплату  пособия,  связанного  с  погребением

нетрудоспособных членов семьи мобилизованного гражданина ________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. мобилизованного),

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.       нетрудоспособного      родственника       мобилизованного),

зарегистрированного  по  месту жительства на территории городского округа

Рефтинский, в размере 30 000 рублей.

     Прошу перечислить выплату пособия через:

БАНК ____________________________________________________________

     (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

НА СЧЕТ N _________________________________________________________

Реквизиты банка: БИК ____________ ИНН ______________КПП ____________

     Копии  документов,  подтверждающих  основание  для  выплаты пособия,

связанного с погребением мобилизованного гражданина:

     1) копия паспорта заявителя;

     2)  копия  документа, подтверждающего смерть нетрудоспособного члена

семьи мобилизованного;

     5)    документ,    подтверждающий   членство  семьи  с  гражданином,

призванным    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской Федерации.

"____" _____________ 20__ г.      Подпись _______________________

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

необходимых для выплаты пособия.

________________(подпись)