Приложение N 3. Заявление на выплату пособия, связанного с погребением мобилизованного гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории городского округа Рефтинский, погибшего в ходе проведения специальной военной операции

Приложение N 3
Утверждено
решением Думы городского
округа Рефтинский
от 28.03.2023 г. N 124
"Об утверждении дополнительных мер
социальной поддержки для лиц, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной
операции и лиц, призванных на военную
службу по мобилизации"

 Заявление на выплату пособия, связанного с погребением мобилизованного

   гражданина, зарегистрированного по месту жительства на территории

  городского округа Рефтинский, погибшего в ходе проведения специальной

                        военной операции

                              Главе городского округа Рефтинский

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                          (Ф.И.О заявителя)

                              проживающего по адресу ____________________

                              ___________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                            (вид документа,

                              ___________________________________________

                                            серия, номер,

                              ___________________________________________

                                      кем и когда выдан документ)

                              СНИЛС______________________________________

                              Телефон____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  выплату  пособия,  связанного  с  погребением

мобилизованного гражданина ______________________________________________

______________________________________  (Ф.И.О.),  зарегистрированного по

месту  жительства на территории городского округа Рефтинский, погибшего в

ходе проведения специальной военной операции в размере 30 000 рублей.

     Прошу перечислить выплату пособия через:

БАНК ________________________________________________________________

      (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

НА СЧЕТ N _________________________________________________________

Реквизиты банка: БИК ____________ ИНН ______________КПП ____________

     Копии  документов,  подтверждающих  основание  для  выплаты пособия,

связанного с погребением мобилизованного гражданина:

     1) копия паспорта заявителя;

     2)  копия  документа,  подтверждающий гибель гражданина, призванного

на    военную   службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы  Российской

Федерации,  при  выполнении  служебных обязанностей в специальной военной

операции.

"____" _____________ 20__ г.         Подпись _______________________

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

необходимых для выплаты пособия.

________________(подпись)