Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по назначению выплаты гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого государственного казенного

                                учреждения "Управление социальной

                                защиты населения"

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),

       дата  рождения,   данные документа,  удостоверяющего  личность,

                 СНИЛС,  адрес  места  жительства,

          данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

     прошу  назначить  выплату  финансовой  помощи  в  связи  с   утратой

имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

                  (причина утраты) (дата утраты)

     моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного государства) (фамилия, имя, отчество (при  наличии),

дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата

и номер записи акта  о  рождении  или  реквизиты  документа  о  рождении,

выданного компетентным органом иностранного государства)

     иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

     2.___________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) (фамилия, имя, отчество  (при

наличии), дата  рождения,  данные  документа,  удостоверяющего  личность,

СНИЛС) (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: ________________________________________