Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                 Кому адресован

                                 документ: _____________________________

                                 _______________________________________

                                     (наименование органа местного

                                             самоуправления)

                                 Сведения о заявителе:

                                 _______________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 _______________________________________

                                             (вид документа)

                                 _______________________________________

                                              (серия, номер)

                                 _______________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                 СНИЛС _________________________________

                                 _______________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства)

                                 _______________________________________

                                 (адрес регистрации по месту жительства)

                                 Контактная информация

                                 Тел. __________________________________

                                 эл.

                                 почта _________________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

_______________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

______________________________ _________________________________________

          (подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Администрацией Северо-Эвенского муниципального округа Магаданской области следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование органами местного самоуправления, подведомственными им организациями. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов местного самоуправления Северо-Эвенского муниципального округа Магаданской области и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

________________________________ (почтовый адрес), _____________________

(телефон), __________________________________ (адрес электронной почты).

_____________________________________________

Подпись _______________________ ________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата __________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________________ ________________________________________

                                          (расшифровка подписи)

Дата __________________________